Самоконтроль при сахарном диабете. Подход. Когда нужно измерять. Сколько раз.

Основной смысл самоконтроля — не только регулярная проверка показателей гликемии, но и адекватная оценка результатов, самостоятельная коррекция лечения и планирование определенных действий, если результаты самоконтроля неудовлетворительны.

НЕОБХОДИМОСТЬ САМОКОНТРОЛЯ
Самоконтроль при сахарном диабете — это система мероприятий, направленных на поддержание концентрации глюкозы в крови в пределах, приближающихся к физиологическим значениям. Правильнее использовать термин «самоконтроль» в более узком смысле, лишь для обозначения оценки обмена веществ, т.е. определения уровня глюкозы в крови.

С помощью современных методов экспресс-анализа люди с диабетом самостоятельно могут оценить важнейшие параметры обмена веществ с точностью, близкой к лабораторной. Поскольку эти показатели определяются в повседневных, привычных человеку условиях, они имеют гораздо большую ценность для назначения оптимального лечения по сравнению с так называемыми гликемическими профилями, полученными в стационаре или поликлинике.

Самоконтроль необходим для:

• профилактики осложнений диабета как острых (диабетическая кома), так и хронических (со стороны многих органов);
• нормального самочувствия (отсутствие проявлений гипергликемии и гипогликемий);
• нормального физического развития и роста (если диабетом болеет ребенок);
• полноценной жизни в обществе и высокого качества жизни.

ЦЕЛЕВЫЕ ПАРАМЕТРЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ САМОКОНТРОЛЯ
При диабете содержание глюкозы в крови должно быть максимально, насколько это возможно, приближено к нормальным показателям, что является основным условием профилактики и лечения диабетических осложнений. Поэтому следует добиваться показателей глюкозы плазмы перед едой не выше 6,5 ммоль/л, а через 2 часа после еды — до 8,0 ммоль/л.

Полагаться на свои ощущения в попытках достижения нормального уровня глюкозы в крови нельзя. Во-первых, большинство людей не ощущают разницы между уровнями гликемии в пределах от 4 до 13 ммоль/л. Кроме того, люди с диабетом, плохо компенсированные в течение длительного времени, адаптируются к гипергликемии и чувствуют себя удовлетворительно, а снижение содержания глюкозы в крови до нормы воспринимают на первых этапах лечения как гипогликемию. Хорошее самочувствие человека далеко не всегда соответствует хорошей компенсации диабета. Именно поэтому так важно проводить самоконтроль. Серьезный риск развития осложнений появляется уже при гликемии натощак и перед едой выше 7,0 ммоль/л и выше 10,0 ммоль/л после еды.

На медицинском языке состояние, при котором значения глюкозы в крови постоянно поддерживаются близкими к нормальным, называется компенсацией диабета, а состояние с постоянно повышенным уровнем глюкозы в крови или периоды его повышения — декомпенсацией.

ЧАСТОТА САМОКОНТРОЛЯ
При сахарном диабете 1 типа проводить оценку содержания глюкозы в крови необходимо ежедневно — как минимум, перед основными приемами пищи (или перед каждой инъекцией инсулина, что во многих случаях совпадает), а также на ночь. Таким образом, минимальное число измерений — 4 раза в сутки. 

После того как достигнута цель нормализации гликемии перед едой, целесообразно периодически измерять ее через 1,5–2 часа после еды, чтобы отрегулировать индивидуальное время между введением инсулина и началом приема пищи — для разной пищи и у разных людей оно может сильно отличаться. 

Уровень глюкозы в крови измеряют для того, чтобы оценить действие предшествующей инъекции инсулина и решить, какой должна быть следующая доза. Периодически необходимо также измерять глюкозу в крови в ночное время, чтобы не пропустить гипогликемию. Более частый самоконтроль может понадобиться в определенных обстоятельствах: сопутствующее заболевание, занятия спортом, путешествия и т.п.

Многим людям с сахарным диабетом может потребоваться более частный самоконтроль не только в особенных условиях, но и на повседневной основе. Частота определения гликемии должна позволять управлять концентрацией глюкозы на столько хорошо, чтобы человек проводил максимально возможное время с близкими к нормальным значениями.

ГЛЮКОМЕТРЫ
Это портативные приборы для определения уровня глюкозы в крови, которые обладают целым рядом преимуществ:

• быстрота работы (от 5 до 20 сек); 
• нет необходимости стирать кровь. 

Результат не зависит от освещенности и зрения человека. Используемая капля крови может быть очень маленькой. Имеется электронная память, в которую автоматически записываются результаты измерений в соответствии с датой и временем, рассчитывается средняя гликемия крови за определенное время и т.д.

Существуют приборы двух типов. 

• Первые — так же, как человеческий глаз, определяют изменение окраски тест-зоны, возникающее в результате реакции глюкозы в крови со специальными веществами, нанесенными на полоску.
• В других приборах, так называемых сенсорных устройствах — используется электрохимический метод, когда прибор измеряет ток, появляющийся при той же реакции глюкозы крови со специальными веществами, нанесенными на полоску. Некоторые приборы, кроме глюкозы, могут определять и холестерин и кетоновые тела в крови. 

Следует отметить, что полоски к большинству приборов откалиброваны таким образом, что прибор показывает уровень глюкозы не в цельной крови, а в плазме. Уровень в плазме примерно на 12% выше, чем в капиллярной крови. 

Большинство современных глюкометров могут быть соединены с компьютером, после чего с помощью специальных программ обработаны и представлены в удобном виде результаты измерений глюкозы в крови.

ДЛИТЕЛЬНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ
Есть устройства, которые измеряют концентрацию глюкозы постоянно. Для этого в подкожный жир вводится сенсор, который соединяется с небольшим передатчиком, постоянно носимым человеком на коже. 

Сенсор может работать в течение 6-14 дней. В этот период он определяет глюкозу в тканевой жидкости и переводит эти значения в глюкозу крови. Показания можно посмотреть на специальном считывающем устройстве — инсулиновой помпе, ридере или смартфоне. К сожалению, в отличие от измерений глюкометра, показания мониторов глюкозы значительно менее точные.

САМОКОНТРОЛЬ КЕТОНОВЫХ ТЕЛ
В каких случаях человеку необходимо контролировать кетоновые тела (ацетон) в моче или в крови? Это необходимо делать при гипергликемии (несколько определений подряд выше 14 ммоль/л), сопутствующих заболеваниях, особенно с повышением температуры, при тошноте и рвоте. Все это позволяет вовремя диагностировать декомпенсацию сахарного диабета и предотвратить диабетическую кому. Для определения кетоновых тел в моче существует множество тест-полосок. 

ДНЕВНИК САМОКОНТРОЛЯ
Результаты самоконтроля необходимо заносить в специальный дневник. Этот дневник служит основой для самостоятельного лечения и его последующего обсуждения с врачом.

Определяя гликемию постоянно в разное время в течение суток, обученный человек сам может менять дозы инсулина или корректировать свое питание, добиваясь приемлемых значений глюкозы в крови, что позволяет предотвратить в будущем развитие тяжелых осложнений и сделать диабет «образом жизни».

У человека с сахарным диабетом 1 типа структура дневника предусматривает наличие нескольких обязательных разделов:

• значения гликемии;
• дозы вводимого инсулина;
• количество съеденных углеводов (хлебных единиц).

В дневнике так же могут быть отражены гипогликемии, сопутствующие заболевания, физическая активность, наличие кетоновых тел, уровень артериального давления и т.п. При каждом посещении эндокринолога больному следует показывать врачу дневник самоконтроля и обсуждать возникающие проблемы. 

Дневник самоконтроля может иметь форму электронной программы или приложения для смартфона. Современные глюкометры, а также некоторые шприц-ручки для инсулина позволяют автоматически передавать информацию об измерениях и введенных дозах инсулина в подобные приложения. Более того, приложения позволяют не только хранить данные, но и анализировать их, помогая улучшить компенсацию диабета.

ГЛИКИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН
Кроме определения глюкозы в крови в домашних условиях, для объективной оценки компенсации заболевания необходимо периодически определять в лаборатории такой параметр, как гликированный (гликозилированный) гемоглобин (HbA1c). Это очень полезный показатель, поскольку он отражает (но не равен ему по значению!) усредненный уровень глюкозы в крови за 2–3 предшествующих месяца. Если его значение находится в пределах 7% (обычно верхняя граница нормы у здоровых людей равна 6%), можно считать, что в течение указанного периода уровень глюкозы в крови был близок к удовлетворительному уровню. Конечно, еще лучше, если и этот показатель у больного диабетом полностью укладывается в норму. Уровень гликированного гемоглобина имеет смысл определять в дополнение к самоконтролю гликемии не чаще 1 раза в 3 месяца.