Гестационный сахарный диабет. Особенности самоконтроля

Гестационный сахарный диабет (ГСД) или диабет беременных – это повышение уровня глюкозы крови, которое впервые было выявлено во время беременности. ГСД развивается у ~18% беременных. Кто же находится в группе риска развития ГСД? Почему развивается ГСД?

ГСД развивается в результате ряда физиологических (естественных) процессов в организме беременной женщины:

• Изменение гормонального фона во время беременности (избыточный синтез гормонов плаценты, надпочечников, яичников, гормона роста, пролактина и др.) приводит к увеличению потребности организма в инсулине – гормона, необходимого для утилизации глюкозы. В норме организм адаптируется к такому изменению гормонального фона, увеличивая продукцию и секрецию инсулина поджелудочной железой матери.
• Если у беременной отсутствуют эти адаптационные механизмы, то это приводит к недостаточной продукции и секреции инсулина поджелудочной железой матери, а значит, к недостаточной утилизации глюкозы клетками и повышению уровню глюкозы в крови.
• Кроме того, увеличение массы тела в связи с повышением калорийности питания, снижение физической активности также приводит к увеличению потребности организма в инсулине.

Таким образом, беременность сама по себе является фактором риска развития ГСД и всем беременным необходимо проводить диагностику ГСД.

ДИАГНОСТИКА

Какие признаки ГСД? На что обратить внимание? ГСД протекает бессимптомно.

Диагностика ГСД проводится всем беременным (кроме тех, у кого до беременности диагностирован сахарный диабет 1 или 2 типа или другие типы диабета) на основании лабораторного обследования в 2 этапа:

1 этап: с 6-7 до 24 недели беременности определение глюкозы венозной плазмы натощак.

Забор крови должен быть проведено именно из вены, а показатель глюкозы должен быть определен на лабораторном анализаторе. Категорически запрещается использование глюкометров с целью определения уровня глюкозы для диагностики ГСД!

Натощак означает, что последний прием пищи должен быть за 8-14 часов до сдачи анализа. Вечерний прием пищи накануне должен содержать 30-50г углеводов, но не более (например, 150 – 250г в готовом виде пасты или крупы, или фрукт и два куска хлеба). Анализ не следует проводить на фоне стрессовых для организма ситуаций (токсикоз, ОРВИ, угроза прерывания беременности и т.д.). Одни из самых частых вопросов: можно ли чистить зубы и пить воду перед анализом? Можно.

При уровне глюкозы крови 5,1 ммоль/л и выше (но меньше 7,0 ммоль/л) устанавливается диагноз ГСД. Повторных определений не требуется, достаточно одного значения.

Если на этом этапе выявлен ГСД, то второй этап не проводится.

2 этап: если до 24 недели беременности не был выявлен ГСД, то на сроке 24-28 недель беременности всем беременным проводится пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ), тест может быть проведен до 32 недели беременности включительно, если по каким-то причинам не был проведен в указанные сроки. Тест должен быть проведен именно с 75г безводной глюкозы или 82,5г моногидрата глюкозы (в виде белого порошка), категорически запрещается вместо глюкозы использовать готовые завтраки (бутерброды, каши и тд) или сладкие напитки (сахар, растворенный в воде или соки), так как это влияет на результаты тесты. Порошок глюкозы растворяют в стакане теплой воды (250-300 мл).

ПГТТ является абсолютно безопасным и для беременной, и для плода. Многих беременных (и их близких) настораживает количество глюкозы, но 75г глюкозы в пересчете на еду – это кусок торта и чашка капучино и большинство беременных это себе позволяют и не задумываются об углеводной нагрузке.  

Тест не проводится беременным с уже выявленным ГСД до 24 недели беременности по результатам определения глюкозы венозной плазмы натощак и при наличии сахарного диабета 1 или 2 типа или других типов.

Нужна ли подготовка к тесту? Как проводится тест?

За 3 дня до проведения теста питание должно быть привычным без ограничений в употреблении углеводов (в рационе питания должны присутствовать углеводы не менее 150г/сутки), вечерний прием пищи накануне теста должен содержать 30-50г углеводов. От последнего приема пищи до проведения теста должно пройти не менее 8 часов, но не более 14 часов. Воду пить перед тестом не запрещается, зубы чистить можно. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β-адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста.

В процессе проведения теста нельзя ходить, курение до завершения теста запрещается.

Во время теста проводят забор крови из вены для определения глюкозы 3 раза:

1)     натощак, после чего необходимо в течение 5 минут выпить раствор глюкозы (можно запить чистой водой или съесть дольку лимона).

2)     через 1 час после нагрузки глюкозой

3)     через 2 часа после нагрузки глюкозой

Критерии диагностики ГСД по результатам ПГТТ:

• Натощак ≥ 5,1 ммоль/л

• Через 1 час ≥ 10,0 ммоль/л

• Через 2 часа ≥ 8,5 ммоль/л

Для диагностики ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше указанных значений.

 

Чем же опасно повышение глюкозы крови во время беременности? Даже незначительное, но хроническое повышение уровня глюкозы крови является основной причиной развития таких осложнений беременности как диабетическая фетопатия – комплекс тяжелых осложнений и заболеваний ребенка, связанных с декомпенсированным диабетом матери во время беременности, преэклампсии у матери, преждевременные роды, кесарево сечения и др. Кроме того, существуют и отдаленные последствия ГСД: избыточный вес/ ожирение, сахарный диабет (СД) 2 типа у детей и подростков, рожденных от мам с ГСД, развитие СД 2 типа у женщин, перенесших ГСД в течение 4-5 лет после родов.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ГСД включает в себя прежде всего коррекцию питания, расширение физической активности, регулярный самоконтроль глюкозы крови.

Самоконтроль глюкозы крови необходимо проводить при помощи глюкометра, который калиброван должен быть калиброван по плазме и соответствует требованиям ГОСТ 15197:2015. Необходимо проводить не менее 4 измерений в день: натощак, через 1 час от начала приема пищи после завтрака, обеда и ужина. Целевые показатели глюкозы крови: натощак - менее 5,1 ммоль/л, через 1 час от начала приема пищи – менее 7,0 ммоль/л. Все измерения необходимо вносить в дневник самоконтроля и предоставлять эндокринологу на каждом визите.

Для поддержания целевых показателей глюкозы крови необходимо придерживаться правильного питания.

Питание женщины во время беременности должно быть рациональным и сбалансированным для правильного развития плода. При ГСД углеводы из рациона питания не исключаются ни в коем случае! Глюкоза — это главный источник энергии в организме и в этот важный период энергия особенно необходима для развития плода. Каждый прием пищи помимо белков (мясо, птица, рыба, творог, яйца), клетчатки (овощи, желательно сырые), должен содержать медленноусваиваемые углеводы, например, крупа (гречка или перловка или булгур или овсянка 4 ст.ложки без горки) или макароны из твердых сортов пшеницы 150 г или картофель отварной 150 г или салат оливье или винегрет не более 4 ст ложек без горки или 1-2 кусочка хлеба (черный или с отрубями). Гарниры нельзя разваривать, т.к. это приводит к повышению уровня глюкозы крови после еды. Продукты, содержащие углеводы, распределяются в течение дня на 3 основных приема пищи и 2-3 дополнительных.

   Распределение содержания углеводов в течение дня: завтрак 15-30 г, второй завтрак 15-30 г, обед 30-60 г, полдник 15-45 г, ужин 30-60 г, второй ужин 10-15 г – в среднем 175 г углеводов в сутки. Перерыв между приемами пищи – 2,5 – 3 часа, между последним приемом пищи и первым на следующий день - не более 10 часов. Если ужин был ранним, то рекомендуется сделать дополнительный перекус перед сном, например, бутерброд с сыром.

Если в рационе питания недостаточное употребление углеводов или перерыв между последним приемом пищи и первым на следующий день более 10 часов, то возможно появление кетоновых тел в моче. Необходимо проводить определение кетоновых тел в утренней моче по визуальным тест 1 раз в неделю полоскам для своевременной коррекции питания при их появлении.

Из рациона питания исключаются полностью:

• Сахар, конфеты, мед, варенье, повидло, конфитюр, какао, молочный шоколад, выпечка.

• Все газированные напитки. Фруктовые соки и напитки. Свежевыжатые соки

• Обезжиренное молоко, сладкие молочные продукты (йогурты, сладкие творожки, актимель и т.д.)

• Продукты быстрого приготовления – быстро завариваемые каши, картофель, лапша

• Сладкая кукуруза, тыква, тушеная морковь и свекла.

• Арбуз и дыня, черешня, виноград, хурма. Бананы. Инжир, мягкие сухофрукты (изюм, курага, чернослив)

• Белый хлеб. СДОБА. Мучные изделия из белого хлеба и не из твердых сортов пшеницы.

• ПРИ ИЗБЫТОЧНОМ ВЕСЕ ИСКЛЮЧИТЬ Маргарин. Сало. Майонез. Сливки. Если нет избыточного веса, то эти продукты можно употреблять В ОГРАНИЧЕННОМ КОЛ-ВЕ. Если пьете кофе, то можно добавлять 10 -20 мл 10% сливок.

• Колбасные изделия с добавлением крахмала, сои, то есть докторская, сосиски и т.д. Можно небольшое количество (не более 50 г) мясной нарезки, сырокопченой колбасы, если нет задержки жидкости

• Рыбные консервы в масле.

• Продукты любого производства «быстрой еды» (fast food) – чипсы, крошка-картошка, гамбургеры, ростикс и т.д.

Физическая активность (пешие прогулки, аквааэробика или йога для беременных, скандинавская ходьба) является очень важным и обязательным пунктом лечения ГСД и помогает поддерживать показатели глюкозы крови в целевом диапазоне. Рекомендуется не менее 30 минут в день ежедневной физической активности (при отсутствии противопоказаний от акушера-гинеколога).

В 80% случаев соблюдение диеты и физической активности позволяет поддерживать показатели глюкозы крови в целевом диапазоне.

Но небольшая часть беременных с ГСД нуждаются в назначении медикаментозной сахароснижающей терапии при невозможности поддержания целевых показателей глюкозы крови на фоне диеты и расширения физической активности. Во время беременности запрещено назначение таблетированных сахароснижающих препаратов, т.к. они проникают через плаценту. Инсулин является безопасным сахароснижающим препаратом и не проникает через плаценту. Один из самых частых вопросов и страхов у беременных: не будет ли привыкания к инсулину? В день родов терапия инсулином отменяется.

Гестационный сахарный диабет — это диабет, который развивается во время беременности и после родов проходит. Всем женщина, у которых был ГСД через 4-12 недель после родов необходимо проведение ПГТТ с 75г безводной глюкозы (при уровне глюкозы крови менее 7,0 ммоль/л натощак) для исключения/подтверждения наличия нарушения углеводного обмена.

Профилактикой развития СД2 типа в будущем является снижение массы тела при его избытке, соблюдение принципов рационального питания и регулярные физические нагрузки.